一、膝关节骨结构

膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成，在关节分类上，膝关节是滑膜关节。

股骨远端的前部称为滑车，股骨远端的后部为股骨髁，分为股骨内髁和股骨外髁，分别与内、外滑车相延续，构成凸起的股骨关节面。

胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘，其周围为半月板和交叉韧带的附着处。

二、侧副韧带解剖

膝关节的内侧、外侧分别有内侧副韧带和外侧副韧带，又称胫侧副韧带和腓侧副韧带

内侧副韧带分为浅深两层，上起股骨内上髁，向下向前止于胫骨内侧，平行纤维宽约1．5cm，向后与半膜肌直头交织延伸为内侧副韧带浅层的斜行纤维。内侧膝关节囊走行于内侧副韧带浅层深面时增厚成为深层内侧副韧带，并与浅层之间形成滑囊以利于活动。

外侧副韧带位于膝关节外侧的后1/3，可分为长、短二头，长头起自股骨外上髁，短头起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨茎突。充分伸膝时外侧副韧带绷紧，屈曲时则有松驰的趋势。

三、半月板

半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，其冠状断面呈三角形结构。

在组织学上半月板是一种纤维软骨组织，由三组纤维交织构成：水平纤维呈前后走向构成半月板的主体，直纤维与斜纤维连接上下表面，放射状纤维连接半月板壁与游离缘。

半月板的血供主要来自边缘和骨膜关节囊相接处的血管及来自前后角附角部所进入的血管，其边缘侧的外1/3有血供，至游离缘逐渐减少，内1/3无血供，营养来自关节液。

半月板的前后端分别附着在胫骨平台中间部非关节面的部位，在髁间棘前方和后方。这个部位又可称做半月板的前角和后角。半月板是介于股骨髁和胫骨平台之间的半月状软骨，其外侧缘较厚，内侧缘较薄，内侧半月板呈"c"形，外侧半月板近似呈"o"形。

半月板本身的血运差，修复力弱，一旦损伤，难以自行修复，如不及时治疗，晚期可以引起损伤性关节炎。因此，确诊为半月板损伤、盘状半月板、半月板囊肿者宜早期切除。切除以后，将由纤维组织修复，形成纤维软骨，代替半月板功能。如处理正确，一般多不影响膝关节功能。

四、前、后交叉韧带

股骨内外髁与胫骨之间的前、后交叉韧带是维持膝关节稳定的最重要和最坚强的韧带结构。

前交叉韧带(ACL)在膝关节完全伸直时紧张而于关节屈曲时松驰，其作用在于防止股骨向后脱位、胫骨向前脱位及膝关节的过度伸直和过度旋转。

后交叉韧带(PCL)则随着膝关节的屈曲而逐渐紧张，它有利于防止股骨向前脱位、胫骨向后脱位以及膝关节的过度屈曲。

前交叉韧带起于胫骨平台内侧髁间嵴前方、近内侧半月板前角附近关节面，向外、上、后走行，止于股骨外髁的内侧面。成人前交叉韧带的长度约38mm，宽度约11mm

后交叉韧带的长度与前交叉韧带相似，宽度约13mm，是膝关节内最强大的韧带结构。后交叉韧带起于胫骨平台髁间区后部近胫骨骺线处，其向内、上、前方延伸，止于股骨内髁外侧骨面前部。髌下脂肪垫和滑膜分支是前十字交叉韧带血供主要来源，手术中保护或解剖性修复这些组织具有重要的临床意义。

五、脂肪垫

脂肪垫，即髌下脂肪垫是一团局限于髌骨下方、髌韧带后方、胫骨平台前部之间的脂肪组织，其表面被滑膜覆盖而与关节腔隔离。

六、滑膜与滑膜囊

膝关节滑膜腔是人体最大的滑膜腔，关节内多数的无血管组织依赖关节滑膜分泌的滑液获得营养。

膝关节周围还有着大大小小许多滑膜囊，其中主要包括位于髌上囊、髌前滑囊及髌下滑囊。

膝骨性关节炎

膝骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种最常见的关节疾病，是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。

OA分为原发性和继发性两种，原发性OA的病因尚不明了，一般认为与遗传因素、环境因素、年龄、性别、种族、吸烟、饮食、肥胖等有关。

受累关节的疼痛是OA患者最主要的症状，早期疼痛于活动时发生，尤其上下楼梯时加重，休息后缓解，随着病情的发展，疼痛呈持续性，伴随关节肿胀、变形、活动时摩擦声，关节活动受限等临床表现。X线表现为关节间隙变窄，骨赘形成，软骨下骨质囊性变或硬化等。

OA在中年以后多发。50岁以后，女性OA的患病率明显高于男性，绝经后女性OA的患病率增加。

中医病因病机

属中医“痹症”、“骨痹”、“膝痹”、“历节”、“鹤膝风”、“痿证”或“痿痹”等范畴。

《素问·痹论》中有“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。

中国古代医家认为OA的病因病机主要为肝肾亏损，精血不足，无以滋养筋骨而致其逐渐衰退，风寒湿邪外袭筋骨而使其失于濡养，经络痹阻，从而加速关节退行性变而逐渐产生症状而发此病。

《素问·上古天真论》：女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，指出了女性在绝经后肝肾不足的生理改变，加剧了OA的形成。

治疗方法

现代医学治疗OA的方法主要包括：非手术治疗和手术治疗三个方面。

药物治疗：

（1）非甾体抗炎药(NSAIDs)，包括：塞来昔布、双氯芬酸等，为首选药。

（2）中药。

（3）外敷药。

（4）透明质酸钠替代治疗：提供软骨保护，可以重建滑膜液的粘度。

非手术治疗分为：

（1）功能锻炼：提高膝关节的稳定性、增强股四头肌肌力是OA康复的关键。

（2）减肥：肥胖是OA的危险因素。

（3）物理治疗：短波、微波、超短波、超声波等，或使用脉冲电刺激。

手术治疗分为：

（1）关节镜清理术

（2）人工关节置换术

（3）截骨术及矫形手术

（4）关节镜结合高位胫骨截骨术

（5）透明软骨移植术等

如何保护关节

1、注意调整饮食结构，减少热量的摄入，将体重控制在适当的范围之内，以减轻膝盖上的压力和磨损程度。

2、避免膝盖过度活动及劳损，特别是双下肢剧烈运动者更要注意劳逸结合;预防因过度用力造成组织损伤，否则随着年龄的增长，很容易出现骨质增生现象。

3、膝盖骨质增生的预防对于老年人来说，可以适当补充钙质及维生素D等与骨代谢关系密切的药物，同时从事适度的体育锻炼，以减慢骨组织的衰老和退行性改变进程。

4、选择保守性养护措施，推拿、热敷、物理治疗。

在疾病活动期，应以休息为主，运动为辅，选择对关节无负担或负担较小的床上运动、水中运动；

在缓解期，则应选择有氧运动，增强肌力和关节活动度；

特别要注意的是，必须杜绝增加关节负重的运动，如爬山、爬楼梯等。

髌骨软化患者的膝关节屈曲到某个角度时会引起疼痛，说明这个姿势会触及损伤部位，因此要避免此姿势至少3个月，以利于受损髌骨的修复。

直腿抬高练习--仰卧床上，伸直腿上抬离床约30度，坚持10秒，每10—20次为1组，训练至肌肉有酸胀感为止。也可以在小腿上绑缚适当重量的沙袋进行直抬腿训练；

关节活动度练习--由于骨性关节炎往往屈曲受限明显，所以屈曲训练很重要。屈膝屈髋，使大腿尽量靠近胸壁。也可以自己双手辅助屈曲膝及髋关节，增加关节活动度；

水中运动--水具有浮力，可以减轻体重对于关节的负荷，同时水具有阻力有利于肌肉的锻炼。建议进行水中步行训练及游泳。游泳同时也是一项极好的有氧运动，可以增强体质；

慢走--缓慢步行是一项简单实用的运动形式，有利于软骨的代谢及防止肌肉废用性萎缩。

膝关节痛风性关节炎

痛风是由单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全。痛风常伴腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管病等表现。

病因

痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。正常成人每日约产生尿酸750mg，其中80%为内源性，20%为外源性尿酸，这些尿酸进入尿酸代谢池（约为1200mg），每日代谢池中的尿酸约60%进行代谢，其中1/3约200mg经肠道分解代谢，2/3约400mg经肾脏排泄，从而可维持体内尿酸水平的稳定，其中任何环节出现问题均可导致高尿酸血症。

分类

痛风依病因不同可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风指在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所引起；继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等。

临床表现

痛风多见于中年男性，女性仅占5%，主要是绝经后女性，痛风发生有年轻化趋势。痛风的自然病程可分为四期，即无症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期。临床表现如下：

急性痛风性关节炎—多数患者发作前无明显征兆，或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。典型发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加剧，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限。多于数天或2周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节，部分以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，部分患者累及该部位。其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节，肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累，可同时累及多个关节，表现为多关节炎。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状，可伴白细胞计数升高、红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等。

间歇发作期--痛风发作持续数天至数周后可自行缓解，一般无明显后遗症状，或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等，以后进入无症状的间歇期，历时数月、数年或十余年后复发，多数患者1年内复发，越发越频，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。

慢性痛风石病变期--皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症，大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳郭，也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作。

肾脏病变

检查

1．血尿酸测定--男性血尿酸值超过7mg/dl，女性超过6mg/dl为高尿酸血症。

2．尿尿酸测定

3.尿酸盐检查

4.影像学检查--急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变；慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。重者可使关节面破坏，造成关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折；也可破坏软骨，出现关节问隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等。

5.超声检查--受累关节的超声检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等。

6.其他实验室检查--尿酸盐肾病可有尿蛋白浓缩功能不良，尿比重1.008以下，最终可进展为氮质血症和尿毒症等。

治疗痛风目的

①迅速控制急性发作；

②预防复发；

③纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；

④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，提高生活质量。

一般治疗--进低嘌呤低能量饮食，保持合理体重，戒酒，多饮水，每日饮水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴发病如高血压、糖尿病和冠心病等。

急性痛风性关节炎--卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛缓解72小时后方可恢复活动。尽早治疗，防止迁延不愈。

（1）非甾类抗炎药（NSAIDs）

（2）秋水仙碱是治疗急性发作的传统药物。

（3）糖皮质激素

间歇期和慢性期

（1）抑制尿酸生成药为黄嘌呤氧化酶抑制剂。广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者。

（2）促尿酸排泄药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用于肾功能正常，尿酸排泄减少型。对于24小时尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性结石者、或慢性尿酸盐肾病的患者、急性尿酸性肾病患者，不宜使用。在用药期间，特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。①丙磺舒；②苯磺唑酮；③苯溴马隆。

（3）新型降尿酸药

（4）碱性药物

肾脏病变的治疗食谱

1、低嘌呤食物可以放心食用

（1）主食类：米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯、甘薯、山芋等。

（2）奶类：牛奶、乳酪、冰淇淋等。（同时患糖尿病者除外）

（3）荤食：蛋类以及猪、鸡鸭血等。

（4）蔬菜类：大部分蔬菜均属于低嘌呤食物。

（5）水果类：水果基本上都属于低嘌呤食物，可以放心食用。（同时患糖尿病者除外）

（6）饮料：矿泉水、苏打水、可乐、汽水、麦乳精、茶、果汁、咖啡、巧克力、可可、果冻等。（同时患糖尿病者除外）

（7）其他：酱类、蜂蜜。油脂类：植物油、瓜子、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子、干果、糖、蜂蜜、动物琼脂、及调味品。（同时患糖尿病者除外）

2、中等嘌呤食物限量

（1）豆类极其制品：豆制品（豆腐、豆干、乳豆腐、豆奶、豆浆）、干豆类（绿豆、红豆、黑豆、蚕豆）、豆苗、豆芽。

（2）肉类：家禽、家畜肉。

（3）水产类：草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝于、香螺、鲍鱼、鱼丸、鱼翅。

（4）蔬菜类：菠菜、笋（冬笋、芦笋、笋干）、豆类（四季豆、青豆、菜豆、豌豆）、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花。

（5）油脂类及其他：花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁。

3、高嘌呤食物应禁忌

（1）豆类及蔬菜类：黄豆、香菇、扁豆、紫菜。

（2）肉类：家禽及家畜的肝、肠、心、肚与为胃、肾、肺、脑、胰、等内脏、肉脯、浓肉汁、肉馅等。

（3）水产类：鱼类（雨皮、鱼卵、鱼干以及沙丁鱼、凤尾鱼等海鱼）、贝壳类、虾类、海参。

（4）其他：各类酒及啤酒

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