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皮内注药治疗疱疹后神经痛的观察及实验研究

来源：国际整脊网作者：本站发表时间：2007-01-30 02:32:03 点击数：5459次

皮内注药治疗疱疹后神经痛的观察及实验研究

章云海曾因明周震球李小明田月霞耿祝生赵琳张立丰

张励才曹俊平

【摘要】 目的在皮内注药治疗疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia PHN）有效的基础上，通过动物实验探讨其疗效机制的神经学基础。方法在家兔肩胛区皮内分别注射辣根过氧化物酶（HRP）和荧光素核黄（NY），用神经逆行追踪法研究皮内神经末梢到神经节神经细胞的上行轴浆流通道及初级神经元分布规律。结果皮内注射HRP、NY分别在C₄~T₁₀脊神经节、颈、胸交感神经节、腹腔神经节标记到神经细胞，脊神经节在C₆~T₈标记的细胞较多，交感神经节比脊神经节标记的细胞多，荧光标记神经细胞分布范围与HRP法基本一致或前后各多一个节段，而相同节段的标记神经细胞数明显比HRP标记的多。结论动物实验从形态学上验证了皮内神经末梢到神经节神经细胞的上行轴浆流通道及初级神经元分布规律，皮内注药治疗PHN疗效可能与此通道有关。

【关键词】皮内注药； PHN ；HRP ；荧光素；神经节；形态学

临床开展皮内注药治疗遗尿症、疱疹后神经痛(PHN)及内脏痛^[1]，取得了显著的疗效，尤其是PHN所致难治性疼痛，经过几年摸索，总结出一套有效的治疗方法，但机制尚不清楚，这是否与牵涉痛的机制有关？为了了解疗效机制，我们采用皮内注射辣根过氧化物酶（HRP）、荧光素神经逆行追踪技术进行动物实验，初步探讨其疗效机制，报道如下。

资料与方法

1997年6月~2001年3月，选用同一组药物且随访资料完善的PHN患者28例，男18例，女10例；年龄 34~80 岁；部位：三叉神经分布区、C₃~L₂分布区；病史：14d~3年。皮肤疱疹结痂脱落后遗留的皮肤内脏放射样疼痛、皮肤痛敏，并逐渐加重两周以上。治疗方法配方：氢化泼尼松25mg+地塞米松5mg+0.75%布比卡因5ml +庆大霉素4万u+生理盐水至20ml。

注射方法：取与带状疱疹区域相垂直三条线，躯体区取乳头线、腋中线、肩胛下线，上下缘超出疱疹区1cm（图1）。三叉神经分布区为耳前线和发际线（图2）。用4号注射针头行皮内注药，进针深度约为0.1cm，每个皮丘注入1~1.5ml药液，使之直径为1.5~2cm苍白桔皮样皮丘，每个皮丘间隔1.5cm，每周一次，1~3次为一疗程。

注意点必须注射在皮内，注射在皮下则无效，皮肤疱疹结痂未脱落前不要使用本方法。

疗效标准与结果痊愈：治疗后疼痛消失，发病区无异感，3月不复发；好转：发病区放射样疼痛消失，皮肤仍有较弱的异感；无效：治疗后疼痛无减轻。

临床效果病程一月以内15例，一次治愈12例（80%），两次治愈3例（20%），病程1~12月8例，一次治愈5例（62.5%），两次治愈3例（37.5%），病程1~2年4例，两次治愈，3年以上1例，治疗5次好转，总治愈率96.4%。皮内注药后，疼痛即刻消失，经过一次治疗，需做第二次治疗者，痛区往往缩小50%~70%。1例好转病人为C₃分布区患者，病史3年，头颈部每天间断放射样痛，口服止疼药已经基本无效，病变区皮肤发硬、变黑并布满白点状疤痕，触摸有麻痛感，第一次治疗后放射痛消失，但仍有麻痛感，在病人的要求下做了5次治疗，在这期间麻痛逐渐减轻，皮肤颜色逐渐恢复，疤痕减少，但仍有少许麻木感。

动物实验

主要仪器 Leica CM1100冰冻切片机， Olympus CO11型生物显微镜， Nicon H-Ⅲ显微图象照相机，Olympus IX70倒置荧光显微镜等。

主要试剂辣根过氧化物酶（HRP）、 3，3^，，5，5^，-四甲基联苯胺（TMB）、核黄（NY），以上3种试剂购于美国Sigma化学公司，钨酸钠（ST），重庆化学试剂厂生产。

动物家兔，由徐州医学院动物中心提供，雌雄兼有，体重2.3~2.8Kg。

方法将10只家兔分为A、B两组，每组5只。乌拉坦1.5g/kg静脉注射。注射部位：肩胛区脊柱两旁皮肤。A组皮内注射30%HRP500µl，B组皮内注射1%~2%NY500µl，分6~8点注入，成活48~72h，经心脏依次灌注生理盐水300~400ml、含2%多聚甲醛和1.25% 戊二醛的0.1mol/L磷酸缓冲液（pH7.3，PB）500~800ml、含5%蔗糖PB（4⁰C）500ml。随后取C₂~L₅脊神经节、颈、胸交感神经节、腹腔神经节、脊髓、脑及注射部位的皮，置于20%蔗糖PB中过夜（4⁰C）。冰冻连续切片，A组片厚40µm，用TMB-ST^[2]法进行成色反应，反应后材料制成中性红复染切片；B组片厚20µm蒸馏水贴片在Olympus Ix70倒置荧光显微镜下观察（激发滤片UG，吸收滤片L₄₂₀）。

结果 A组在显微镜下观察，脑、脊髓切片未见HRP标记细胞，C₄~T₁₀脊神经节均见HRP标记细胞，C₄~ C₅和T₉~T₁₀标记细胞数54个,平均每节段13~14个，C₆~T₈标记细胞数873个平均每节段60~90个,HRP标记细胞沿神经节边缘排列（图3），高倍镜下可见细胞质蓝染（图4）颈、胸交感神经节、腹腔神经节均见HRP标记细胞，腹腔神经节标记细胞213个。皮肤的真皮层切片可见残留的HRP（图5）。

B组在倒置荧光显微镜下观察，荧光标记神经细胞分布范围与HRP法基本一致，荧光标记神经细胞出现的节段比HRP标记法标记的范围前后各多一个节段，而相同节段的标记神经细胞数明显比HRP法多（图6~9），NY标记神经的核呈金黄色，胞浆不显荧光，或淡黄色。

讨论

表皮与真皮之间有躯体神经感受器和交感神经感受器，分布密度为100~200个/cm^2[3]，感受器的换能、放大、电学、化学传导作用以及外来物质在上行轴浆流的转运已被现代神经生物、生理以及解剖学研究证实^[4~8]。本实验在家兔肩胛区皮肤皮内注射HRP、NY，均在C₄~T₁₀脊神经节、颈、胸交感神经节、腹腔神经节标记到神经细胞，脊神经节标记细胞呈明显的节段分布,而交感神经节呈弥散性分布,这可能与表皮和真皮层的神经末梢—感受器的逆行吸收，轴突逆行转运有关。躯体神经末梢感受器为有髓鞘纤维而交感神经末梢为C类无髓鞘纤维，这也可能是交感神经节标记到的神经细胞多于脊神经节标记的细胞的原因。本实验也从形态学上验证了皮内神经末梢到神经节的神经细胞上行轴浆流的通道，但药物是否能通过这一通道达到初级神经元，尚无资料证明，也是将进一步研究的课题。

PHN病理学研究发现，急性带状疱疹脊髓炎病人，在背根神经节（DRG）、后根和周围神经有急性出血性炎症，伴有脱髓鞘和轴突变性，皮肤、神经、背根神经节都含有病毒颗粒，PHN病人伴有脊髓后角萎缩，相邻节段的双侧DRG及在各自的周围神经有显著的炎症改变伴有淋巴细胞浸润，提示在某些病人急性带状疱疹后可引起进行性炎症过程^[9]。临床治疗的疗效也证实，单纯用局麻药行皮内注射，只能暂时止痛，加用地塞米松可治愈病程短的急性炎症，加用长效皮质激素氢化泼尼松可治愈病程长的慢性炎症，其疗效与临床上治疗其他慢性疼痛的转归相似^[10]。这提示皮质激素有可能通过皮内神经末梢到神经节的神经细胞上行轴浆流的通道，减轻或消除PHN病人的DRG及在各自的周围神经的炎症改变。临床资料还提示，皮肤疱疹结痂脱落后疼痛有加重趋势的，要尽早进行皮内注药治疗，病程越短，治愈率越高，这也可能是皮质激素对急性炎症抗炎效果更好的原因。资料显示，椎旁神经根注药、交感神经阻滞治疗PHN有一定的疗效^[11~12]，本实验的结果显示，皮内注射HRP、NY均在颈、胸交感神经节、腹腔神经节标记到神经细胞，这是否可以提示皮内注药对PHN病人交感神经细胞的高兴奋状态以及C纤维激活和敏化可能有调节作用?