颈椎曲度

传统上倾向于认为人体脊柱有4个弯曲，其中包括胸椎与骶椎向前的原始弯曲和颈椎与腰椎向后的第二弯曲，第二弯曲是后天形成的，其中颈曲始于婴儿出生后抬头并在其坐直时逐渐加大，第二弯曲的一个重要功能是可以使脊柱韧带吸收部分垂直压缩力从而为脊柱提供减震作用。

颈椎是可以活动的，而且这种活动并不以损失稳定性为代价。根据形态学和生理学特点，颈椎以第二颈椎为界分为上颈椎和下颈椎，并由此形成了起于枕骨止于枢椎的原始上颈椎弯曲和从枢椎一直延续到第二胸椎的下颈椎第二长弯曲，上颈椎原始弯曲与下颈椎第二弯曲方向相反，形成了上下颈椎在矢状位上可以独立进行旋转活动的解剖生理学基础，上颈椎活动主要与眼睛的位置和视线有关，控制人体站立时头部处于中立位，因此上颈椎肌肉具有丰富的神经支配，从而使得肌肉的活动具有高度的精确性。

上颈椎和下颈椎屈伸运动方向往往是相反的。下颌内收时，上颈椎向后平移从而使上颈椎屈曲，下颈椎同时后伸；下颌上扬时，上颈椎向前平移从而使上颈椎后伸，下颈椎同时前屈。后者这种特殊姿势在临床上更为常见，主要见于长时间低头伏案姿势不良及颈部退变患者。对于下颈椎前屈时上颈椎后伸的上下颈椎反向运动有两种解释，一种从解剖生理上分析认为，胸锁乳突肌被动功能不全收缩不充分时，其长度可能不足以使全颈椎完全屈曲，因此导致在下颈椎屈曲时上颈椎发生后伸；颈椎后侧韧带长度不足以确保所有棘突以及枕骨和寰椎后结节之间完成最大限度的分离，那么在颈椎前屈时，枕骨基底部与寰椎后弓之间的间距反而就会比颈椎中立位时变小；椎管内的结构也可能会影响颈椎的前屈，脊髓和硬膜贯穿颈椎全长，并附着于第2和第3颈椎椎体，脊髓和硬膜的长度不足或运动受限可能会对上下颈椎的完全屈曲产生影响，上颈椎可能通过被动协调机制在下颈椎前屈运动后期后伸以减轻对脊髓的牵拉。一种从功能上解释认为，当下颈椎前屈时，为了上颈椎必须通过后伸以保证双眼视线处于水平位或者说为了保证整个人体处于平衡状态（尽管这种平衡是不正常的），笔者更倾向于后一种解释。

颈椎肌肉

颈椎是人体脊柱中活动最多的部位，相应的颈椎周围的肌肉在控制头颅在颈部的位置并维持身体姿势中起着重要的作用。颈椎后方肌肉收缩使颈椎正常前凸增加，从而使脊柱曲度增加。颈前深部肌肉收缩和稳定颈部，从而维持姿势和控制局部活动。胸锁乳突肌等颈部浅表肌肉在旋转中起重要作用，而头长肌和颈长肌等深部肌肉作用较小，但可持续发挥作用以维持姿势。

使上颈椎前屈的肌肉

颈长肌上斜束，头长肌，头前直肌

颈长肌是颈前肌中最深的肌肉，位于颈椎和上胸椎前方及侧方，包括三组纤维：下斜束发自第1-3胸椎前方，向上、向前至第5-6颈椎横突前结节；垂直束发自上3个胸椎和下3个颈椎椎体前方，止于第2-4颈椎椎体前方；上斜束发自第3-5颈椎横突前结节，向上、向前止于寰椎前弓的前结节。颈长肌位于颈椎屈伸活动中心的前方，其主要功能是使颈椎屈曲并增加颈椎的压力，在挥鞭损伤导致颈椎过度后伸时颈长肌极易损伤，颈长肌和头长肌还紧邻椎动脉和经交感神经链这两个重要结构。

头长肌为长肌，起自第3-6颈椎横突前结节下方，向上、向内止于枕骨基底。

头前直肌为短肌，位于颈长肌深面，起自寰椎侧块前方和横突，向上、向内止于枕骨基底，其主要功能为枕骨活动的本体感受器。

使下颈椎前屈的肌肉

颈长肌下斜束和垂直束，胸锁乳突肌，前斜角肌

胸锁乳突肌胸骨头附着于胸骨柄上方，锁骨头附着锁骨内1/3上方，前者向上向后走行，后者在胸骨头后方几乎垂直向上走行，共同通过一个小肌腱附着于颞骨乳突外侧面（锁骨头纤维）和枕骨上项线外侧半（胸骨头纤维）。胸锁乳突肌斜束上方位于屈伸中心的后方，下方位于屈伸中心的前方，因此胸锁乳突肌可使上颈椎后伸，并使下颈椎前屈。在挥鞭损伤导致颈椎过度后伸时常常造成胸锁乳突肌下端损伤。在慢性头颈痛的患者，颈深屈肌活动起始和耐力不足，胸锁乳突肌作用增加，同与其伴行的斜方肌一起，在前外侧支撑头颈部共同维持头颈部姿势。

前斜角肌起自颈3-6横突前结节，垂直向下止于第1肋骨斜角肌结节，与锁骨下动脉沟相邻。前斜角肌和中斜角肌以及第1肋形成斜角肌三角，C5-T1神经根腹侧支和锁骨下动脉通过这一三角，颈肋、筋膜束、肌肉附着点变异均可压迫或刺激三角内的血管神经，从而引起上肢症状，性质与神经根刺激和受压表现相似。斜角肌和肩胛提肌由于其走行方向的特点，形成一对相反的剪切力，在前后方向上牵拉颈椎，因而增加颈椎的稳定性。

使上颈椎后伸的肌肉

头后大直肌，头后小直肌，头上斜肌，头夹肌

头夹肌位于胸锁乳突肌和斜方肌深面，远端附着于项韧带下半部分、C7棘突和上4个胸椎，肌纤维向上、向外走行止于上项线外1/3和颞骨乳突。

使下颈椎后伸的肌肉

肩胛提肌，颈夹肌，上斜方肌，竖脊肌

肩胛提肌位于胸锁乳突肌上部和斜方肌下部的深面，近端附着于第1-4颈椎横突后结节，肌纤维向下、向外止于肩胛骨內上角。重力作用与前凸的颈椎以及姿势不当导致头颅位于颈椎前方均可增加颈部剪力，肩胛提肌可动态对抗这种剪力。

颈夹肌远端附着于T3-6棘突，肌纤维向上、向外止于上3个颈椎的横突后结节。

斜方肌是颈胸椎棘突最表浅的肌肉，上斜方肌起自上项线内1/3、枕外隆凸和项韧带及C7，肌纤维向下、向外止于锁骨外1/3。上斜方肌对静态负荷的耐力较差，而长期低头伏案工作者斜方肌长期处于静态负荷状态，因而这些人常见上斜方肌部纤维痉挛、紧张或存在痛点。上肢活动时，头长肌和颈长肌辅助固定头颈部以防止产生后伸的力矩，当颈前肌收缩功能降低（如挥鞭伤），头长肌和颈长肌不能固定颈部，斜方肌收缩时枕部不能维持固定的位置，患者抬高上肢时斜方肌不能充分收缩以外旋肩胛骨而出现肩关节疼痛。

颈交叉

当颈椎不能维持其正常的曲度而出现上颈椎过伸曲度增大，下颈椎曲度减小甚至反弓时。上颈椎后伸肌群（头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头夹肌）和下颈椎前屈肌群（颈长肌下斜束和垂直束、胸锁乳突肌、前斜角肌）紧张而缩短，上颈椎前屈肌群（颈长肌上斜束、头长肌、头前直肌）和下颈椎后伸肌群（肩胛提肌、颈夹肌、上斜方肌、竖脊肌）弱化而拉长。舌骨肌虽不参与维持颈椎的屈伸运动，但因其位于颈前部，与颈部屈肌平行走向，舌骨肌群在舌骨上下被区隔为舌骨上肌群和舌骨下肌群，当上颈段过伸下颈段变直或反弓时，下颌明显是伸展上翘的，因此舌骨肌群也会发生相应的改变，即舌骨上肌群（包括二腹肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、颏舌骨肌）弱化而拉长，舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌）紧张而缩短。我们将颈椎上下曲度的相反改变及颈椎前后上下不同肌群的不同变化统称为颈交叉，因其而导致的一系列症状而将其命名为颈交叉综合征。

颈后部肌肉在控制头颈位置中起着重要的作用，其肌肉中的传入纤维占80%（其他横纹肌中的传入纤维约50%），因此颈部肌肉对各种刺激更敏感。当长时间低头伏案颈肌紧张等引起边缘系统功能异常时将会导致这些肌肉痉挛，肌肉中本体感受输入信息减少，脊髓背侧角伤害性感受器的中间神经元抑制减少，进而引起神经敏化和慢性疼痛，从而出现很多症状，包括颈部、面部和头部等均可出现症状，这也是紧张性头痛的原因。颈深伸肌功能障碍还将导致颈椎支撑功能降低，与颈深屈肌功能障碍一样，当其不能持续收缩以维持头颈姿势时，常常需要颈部浅表肌肉替代其功能，进而引发颈浅层肌肉的进一步损伤。因此，颈椎上方肌肉和深屈肌运动起始障碍和耐受力差是引起颈痛和颈源性头痛的重要因素。今年来绝大多数基础和临床研究者颈后伸肌群进行了大量的研究，此文不再赘述，下面重点探讨枕下肌群和舌骨肌群在颈交叉综合征中的肌动力学变化及由此产生的病理影响。

枕下肌

枕下肌群位于枕下颈上深层，包括头后小直肌、头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌。枕下肌群虽然很小，却与颈前深屈肌共同维持着上颈椎后缩的姿势，有人认为这种后缩姿势是大多数动物包括人类对恐惧反应的一个十分重要的姿势。同时由于枕下肌群神经支配高度密集，每个神经元支配的肌肉非常少，为3-5根肌纤维（枕下肌每克肌肉组织中有36束肌梭，臀大肌每克中仅有0.7束肌梭），这些肌肉张力可迅速发生变化，从而可精确调整头颅的位置。因枕下肌群组织中有大量的牵张感受器，当人们用眼睛和内耳水平地引导头部方向时，会对枕下肌群产生一定的张力（其实任何眼睛转动都会在这些枕骨下肌群产生张力的变化），而大脑则自其无数的牵张感受器中读取之，接着反射性地指示其余的脊背部肌肉，组织颈部以下的整个脊椎，因此枕下肌群又被认为是整个脊背部的功能中心，连接着从眼球动作到大脑到脊背部肌肉的信号传入和输出及动作协调性，可以说如何使用您的眼睛，特别是如何使用您的颈部，决定了背部肌肉的张力形式，在临床中很多时候松解枕下肌群往往成为解决肩胛、腰背甚至臀部顽固问题的关键。颈椎功能障碍和头痛患者中，枕下肌群最容易出现紧张而导致上颈椎处于后伸位，触诊枕后软组织可触发头颈痛，还可发现这些软组织出现增厚、紧张和广泛压痛改变，严重者枕下肌群可发生严重萎缩。

头下斜肌是名不副实的，因为它并不直接连接到头部，而是从枢椎的棘突到寰椎的横突，平行于头夹肌，有点像马的缰绳，是脊椎旋转的基础调节器，提供最深与最小的同侧旋转肌，产生最本能的“不”的动作，亦即在枢椎上寰椎和枕骨一起的旋转。其他三条枕下肌群从枕骨下部向下走行。从内侧到外侧，头后小直肌从枕骨连到寰椎后弓，只跨越寰枕关节，由于寰椎没有明显的棘突，所以头后小直肌是以非常向前的方向朝前下方运行。接下来外侧的头后大直肌连接到枢椎棘突，但因为枢椎有一个很大的棘突，所以此肌肉几乎是垂直上下地作用。这表明两条肌肉在功能上的差别，头后小直肌在本身的其他功能之中，倾向于在寰椎上将枕骨往前往下拉（枕部前突或枕骨在寰椎上向前移动），而头后大直肌则在寰枢关节和寰枕关节上单纯产生过度伸直的效果（头后小直肌不能将寰椎向后拉，因为枢椎的齿状突阻止了这个动作），即倾向于将颅骨向下和稍稍向后拉一点点。这三条肌肉的最外侧为头上斜肌，也是从枕骨的后外部向下、向前连接到寰椎的横突上，其走向与头后小直肌平行，也具有相同的作用，即在寰椎上将枕骨向下向前拉（如果其中一侧肌肉较另一侧紧时，会协助在寰枕关节中产生姿势性旋转）。

为了感受眼球运动与枕下肌群张力变化间的关系，可以将双手放在头的两侧，将食中指放在枕骨背侧下方，轻柔的掠过头后浅层肌肉，便可感觉到枕骨下方真正的深层肌肉，再闭上眼睛，并上下左右移动眼球，双手掌覆盖在耳旁，以确保头是静止的，即可感觉到拇指下微小肌肉的张力变化。即使保持头不转动，这些原始而主要的肌肉仍会回应眼球的运动，尝试转动眼球而不使这些肌肉运行，将会发现那几乎是不可能的。正常人保持头颈不动时枕下肌群能很好的协调眼球进行各个方向的运动，但颈椎功能障碍患者当眼球进行各个方向运动时头颈总是不受控制的跟随一起运动。

虽然对枕后肌群的治疗是一个复杂的解旋过程，但我们可以基于其解剖基础上加强触诊，让患者仰卧在治疗床上，首先用手掌托住其枕骨，将食指置于寰椎横突和枢椎棘突之间（大多数患者就是位于斜方肌和胸锁乳突肌之间），以拇指固定其颅骨，并让患者头部抵抗阻力转动，即可触到头下斜肌。继续用手掌托住其枕骨不变，手指置于枕骨下并屈曲手指末节使指尖指向自己而非天花板，缓慢游过斜方肌和半棘肌以到达这些深层的小肌肉，使自己的小指接触床面，双侧无名指靠近枕骨中线，其他中指无名指和食指依次向外沿枕骨底部排列，并根据医生的手和患者的头的大小进行适当调整，以中指左右弹拨并与明显突出的头后大直肌相接触，位于中指内侧的无名指则与头后小直肌接触，位于中指外侧的食指则刚好位于头上斜肌上。

虽然在大多数情况下，枕下肌群是一起作用的，但在微调头颈关系时，为达到最佳效果，对不同肌肉进行不同的处理是有意义的，为了改变枕部于寰椎上维持向前位置之常见姿势问题（枕部前突或上颈椎后伸），需要使食指和无名指下方的肌肉拉长与放松。为了对抗颈部姿势的过度伸直，需要放松在中指下方稍微突出的头后大直肌（及位于颈部前方的长肌）。这两种形态常彼此伴随头部极端向前的姿势，他们也分别发生，所以这种区别变成是有用的。

舌骨肌

舌骨上肌群包括二腹肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌和茎突舌骨肌，位于舌的下面，从下颌骨的边缘到舌骨，共同组成了下颌骨下面的肌壁。尽管舌骨上肌群的每一块肌肉都很小，但他们相互协作共同作用于舌骨和舌，对咀嚼、吞咽和说话等活动都至关重要。二腹肌前腹起自下颌骨二腹肌窝，后腹起自乳突（二腹肌与头夹肌深面），以中间腱系于舌骨。下颌舌骨肌起自下颌舌骨线，止于舌骨体。颏舌骨肌起自颏棘，止于舌骨体。茎突舌骨肌起自茎突，止于舌骨小角。其共同作用是提升舌骨，降低下颌骨，颞下颌关节紊乱可能与颈椎功能紊乱导致舌骨上肌群不能有效降低下颌骨有关，其中二腹肌还与颞肌一起参与下颌骨的回缩。

舌骨下肌群包括胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌和甲状舌骨肌，位于颈前部气管的表浅部，4块舌骨下肌均较细弱，具有拮抗舌骨上肌群的功能。表浅的胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌分别位于气管的两侧，虽然较难区分但易于扪及。这两块肌的深面为甲状舌骨肌，正如它的名字，它起于甲状软骨止于舌骨。肩胛舌骨肌或许是体内最奇特的肌肉。它有两个细长的肌腹，起自舌骨，穿过胸锁乳突肌和斜角肌的底面，最后附着于肩胛骨。除了下降舌骨，肩胛舌骨肌还具有收紧颈部筋膜和扩张颈内静脉的作用。由于其深度和修长的肌腹，肩胛舌骨肌难以扪及。

舌骨肌群处于颈前部的浅层，其中舌骨下肌群在临床中尤为关键，舌骨上肌群则较少出现问题。当舌骨下肌的充分收缩稳定了舌骨时，舌骨上肌可协助下颌骨下沉，从而张开嘴巴，舌骨上肌和舌骨下肌还参与了说话、舌头移动和吞咽、在吞咽前控制食物团块及在受到威胁时紧张颈前组织。颈交叉患者往往伴有颞下颌关节紊乱，甚至咀嚼、吞咽、发音困难，这些症状除了与颈肌本身的病理改变有关外，还因颈椎中轴骨的运动功能导致舌骨肌群发生改变。

前屈的下颈椎和后伸的上颈椎形成典型的颈交叉而导致头部前倾时，这种姿势拉紧了对舌骨产生向后下方拉力的舌骨下肌群，如胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌等，该拉力通过舌骨上肌转移到下颌骨上，例如二腹肌的前腹，最终导致下颌骨被拉向后缩和下压的方向，并进而改变髁突在颞骨下颌窝的位置，后缩的髁突将会压缩脆弱的颞下颌关节盘而导致炎症和肌肉挛缩。因为肩胛舌骨肌附着在肩胛骨上，所以伴随颈交叉而出现的不良肩胛带的姿势（即过度下压、向下旋转或者伸展的胸锁关节）可能会对这块肌肉施加额外的拉力，并且继续拉伸下颌骨进一步加重颞下颌关节紊乱的症状。综上所述，异常的颈交叉和肩胛胸姿势影响下颚的姿势，并最终增加颞下颌关节承受的压力。因此全颈椎及肩胛胸椎姿势的全面分析应成为颞下颌关节紊乱患者评估的一个重要组成部分。当舌骨肌因颈椎的曲度变化而紧张时，限制了舌骨的上提和下降，间接限制了喉体的上下运动，致使病人难以完成连续的吞咽动作，而可能出现吞咽苦难的症状。其实对于一切具有颈交叉表现的患者出现颞下颌关节紊乱、吞咽困难及发音改变时均可从舌骨肌群（特别是舌骨下肌群）进行诊断性治疗。

临床对于颈交叉综合征的治疗，不应只是专注于对下颈椎肌群的处理和下颈椎曲度的恢复，还应重视上颈椎肌群特别是枕下肌群和上颈椎曲度的恢复。应常规松解上颈段颈后肌群、枕下肌群、下颈段颈深屈肌群，同时强化上颈段颈深屈肌群、下颈段颈伸肌群。伴有颞下颌关节紊乱、吞咽、甚至发音困难者还要松解舌骨下肌群，兼顾强化舌骨上肌群。

本文成文首先感谢齐伟博士，是他首提“颈交叉”这一说法，引发了我较长时间的临床观察、思考和资料收集整理。还要感谢于敦才老师，他通过对舌骨下肌群的处理治疗许多中风后吞咽、发音困难取得了显著的临床疗效，激发了我对舌骨肌群在颈椎病中发生变化的长期关注。《解剖列车》对枕下肌群的研究是我读过的最精彩的文献，我无法拒绝大段引用。。。

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