肌腱缝合术

一、指征

1.一期缝合伸肌腱或屈肌腱腱鞘外被锐器割伤，污染着重，创面整齐，伤后8小时以内手术者。

2.屈肌腱鞘内的深浅肌腱同时断裂者，早期可切除浅肌腱，缝合深肌腱。

3.二期缝合创口内无感染，但患者就诊时间过晚者，可在伤后3周左右缝合肌腱。

4.晚期修补若创口已感染者，应在创口愈合后3个月进行修补。

二、禁忌症

1.肌腱挫裂伤，创口污染较重者；

2.肌腱断裂，合并有明显的软组织血运障碍者；

3.在某些损伤中，如肉食加工、皮毛加工、污水中作业等工作中受伤，虽伤口外观较清洁，肌腱断裂比较整齐，但实践证明，此类损伤术后容易感染。因此，在受技术条件限制的情况下，若勉强缝合，反易增加感染的机会，或造成广泛粘连，失去晚期修复的条件。

三、术前准备

1.一般手术常规准备

2.确定肌腱断裂部位及有无合并神经损伤

3.根据断裂肌腱的部位、种类、大小，准备各种骨钻、骨凿、钮扣、不锈钢丝、各种规格的丝线和直圆针。

四、麻醉

肌腱修复术，需要良好的麻醉，以使肌肉松弛，减少被修复肌腱的张力。

1.上肢多选用臂丛麻醉，或高位硬膜外麻醉；

2.下肢多选用腰麻或持续硬膜外麻；

3.简单手术可采用局麻。

五、体位

于大腿或上臂处绑缚气囊止血带。

1.上肢：患者仰卧于手术台上，将患肢肘关节稍屈曲置于胸前，或置于上肢手术台上（侧台）。

2.下肢：患者平卧，俯卧或侧卧于手术台上。

六、手术步骤

（一）切口

肌腱手术的皮肤切口，应避免与肌腱的纵轴平行，以免整个切口与肌腱纵形粘连。切口只能垂直或斜形跨过肌腱，这样切口与肌腱只有一点接触，粘连的机会可大为减少。

（二）肌腱的显露

肌腱断裂后，两端均会有不同程度的回缩，其程度与肌腱滑动范围的长短、肌肉收缩力的大小，及腱纽近、远端的断裂有关。

1.手术时，从伤口中寻找肌腱断端，不宜用血管钳探入伤口中盲目探找钳夹肌腱断端，这样不但增加组织创伤，扩散创面污染范围，而且也达不到目的。

2.寻找断腱远端比较容易，被动屈（伸）患指（趾）时，肌腱断端可自行突出到伤口内。

3.寻找断腱近端时，除被动极度屈（伸）关节外，主要可用弹性绷带从肢体近端向远端作螺旋状缠绕，断腱多可自行突入伤口内，如仍不见突出，可在肢体近端另做切口寻找肌腱近侧断端。

肌腱的缝合方法较多，不同部位肌腱的缝合应采取不同的方法。常用方法有：

1.“８”字缝合法（Bunnell缝合法）

采用3～0丝线缝合肌腱，或用涤纶或尼龙单丝缝合。

此法缝合处抗张力较强，可用于鞘管内屈肌腱修复。

此法易造成肌腱缝接处的绞窄，对局部血循环干扰较大。适用于缝合两断端同等粗细的肌腱，能承受较大张力，不易使肌腱撕脱，是各种肌腱缝合的常用方法之一。

缝合步骤：①先用直血管钳夹住近侧肌腱的断端，在距断端1～1.5cm处，用两端穿针的丝线(000-1号，或用涤纶或尼龙单丝)横行穿过一针，再将两针向断端方向交叉式穿过肌腱并从其两侧缘穿出；

②于钳夹处紧靠止血钳将肌腱切断2/3，接着将2针由侧方斜行穿入，从断面处穿出(形成“８”字)，将肌腱近侧残端切断；

③远侧段端亦用血管钳夹住，紧靠血管钳的远端，将肌腱远侧切断2/3；

④二针由远侧断面穿入(近、远端穿出，穿入点应尽量相对应，以便于断端对合)，从侧面穿出；

⑤切断残端，拉紧缝线，使两个切断面紧密对合。然后在远段肌腱亦作一次“８”字缝合，并拉紧打结。

2.钢丝抽出缝合法（可抽出式缝合法）：

由Bunnell设计，采用不锈钢丝做“8”字缝合。

适应症：容易发生粘连及张力较大肌腱的缝合。

操作方法与丝线“８”字缝合法基本相同，仅在近侧段缝成“８”字，远侧段不作“８”字缝合，只将钢丝的两端经针导引由断面平行地穿入，距断端1～2cm处穿出，再分别经皮穿出，固定于纽扣上；最后在近侧“８”字起始部的钢丝上，再套上另一根钢丝，合成一股后，由皮肤引出，作为钢丝拔出线。

连接断腱近、远端后，将钢丝穿出皮肤，用钮扣固定在皮肤外，以减少腱端接合点的张力。

四周后，剪断钮扣下的固定钢丝。

从近端将全部钢丝拔出。

3.双“十”字缝合法

①修齐肌腱的两断端。距近侧端5毫米处，用一直圆针，由肌腱一侧穿入，通过肌腱中心部从肌腱对侧穿出，再于肌腱的远端断端以同样方式，同样距离将针穿回，即完成第一道缝合。

②然后用缝针在近侧断端以同样距离与第一道缝线呈垂直方向穿入，从对侧穿出，再由远侧断端与第一道缝线呈垂直方向穿入及穿出，即完成了第二道缝合。

4.鱼口式缝合法：

先将粗肌腱断端作“Ｖ”形切除，使其成鱼口状。在鱼口中部侧壁用小尖刀斜行刺一小口，然后将细肌腱穿入，再在距鱼口0.5～1cm，偏离第一切口轴线处，作第二切口。将细肌腱抽紧后断端埋入第二切口内缝合。

5.绞辫式缝合法(扣孔式编织法、编入缝合法)：

适用于要求拉力较大的两条粗细相等，且两断端较长的肌腱缝合，如肌腱转移或肌腱移植者。

先将肌腱两断端拉直重叠，在距两肌腱断端约六倍于肌腱直径的长度处，各用尖刀切一小孔；

再于此孔约两倍于肌腱直径的长度处各切一小孔；

与前孔平面呈90°（互相垂直），然后将肌腱两断端互相穿过对侧肌腱的两个孔，用3～O尼龙单丝缝合固定，并将腱端埋入腱内。

七、新缝合方法

1.Kessler缝合法

此方法是目前较常用的方法之一，肌腱连缝接处抗拉力较强，可用于鞘管内外肌腱的缝合，并配合支具，早期功能练习。改良Kess1er法是在原缝合法上，在缝接肌腱处加上一圈间断缝合，加强腱端缝合处抗张能力，并使缝合点光滑平整。

2.Kleinert缝合法

采用3～O尼龙单丝线，或5～O涤伦丝缝合，方便简便，肌腱血循环干扰少。用于新鲜或陈旧肌腱损伤修复。此种缝合方法抗张力较强，可在支具配合下，早期功能练习。

3.Koch一Hason缝合法

同Kleinert方法。不同的是，此方法采用双针缝合肌腱的近、远断端，因此有2个结。另外，两腱端间断缝合，而非连续缝合。

4.斜面缝合法（Becker法）

人为地将肌腱断端修剪成斜面，采用5～O尼龙单丝线缝合肌腱。由于缝接处的斜面，改变了肌腱受力方向，使其抗张能力增加。但此方法肌腱缝合处缝线较多，而且腱端需重叠，肌腱长度受损失。

5.津下缝合法（埋入式）

基本方法是以8字缝合法固定肌腱缝合线。

方法：应用带针圈形缝合线，距腱断端约1.0cm处进针，断端出针，将线引出，留下圈形线尾。

用另一针将圈形线尾用“8”字缝合将其固定。然后将缝线牵引拉紧。

针再穿入另一断腱端，距1.0cm处穿出肌腱，将剪断的圈形线锁住，打结固定。

6.津下缝合法（套圈式）

用连体针圈形尼龙单丝线（3～O或5～0）距腱断面约lcm横穿一针，再将针套入线圈内，拉紧锁住少量腱外膜及腱束，然后将针纵向刺入肌腱，并从腱断端偏掌侧处引出针线。

再穿入对侧腱断端，同样偏掌侧进针，离断端约1cm将针引出。

牵引拉紧使其断面对合，将线圈一端剪断，在近旁处再横穿一针

出针后与剪断线打结

一条断腱可做双套圈缝合，增加抗张能力。

7.田岛缝合法

用3～O或5～O尼龙单丝线，从腱断端上0.5cm处偏一侧进针，经肌腱断端达对侧肌腱穿出，距出针处旁开0.3cm处进针，再回到原进针处旁开0.3cm穿出打结。同样方法在对侧缝合。

八、术后处理

1.患肢固定体位：为避免肌腱缝线被拉脱，须将邻近关节固定于肌腱松弛的位置，以利肌腱愈合。

2.患肢固定时间：肌腱缝合术后，患肢多用石膏托固定3周。

3.功能锻炼：采用抽出钢丝缝合的肌腱，可在术后一周作轻微的主动活动，以减少肌腱的粘连，增加其滑动性。但切忌作被动活动，以免将缝合后的肌腱撕脱。去除外固定后，可逐步开始练习关节活动，并辅以中药外用熏洗或理疗。

4.缝合后的肌腱常有不同程度的粘连，对轻度的粘连，可行功能锻炼和理疗；对较重的局限性粘连，还可行肌腱松解术；对严重的粘连而且范围广泛者，可在术后3个月左右切除粘连的肌腱，同时作肌腱移植术。

1.肌腱缝合的要点，是将缝线埋藏在肌腱内部，不影响肌腱表面的光滑度，减少粘连和摩擦。

2.肌腱伤要将破损的、坏死的、污染的的部分切除。如果清创及时彻底，离断的肌腱可作初期修复。修复时对功能重要的肌腱应优先处理，必要时也可用功能次要的肌腱修复功能重要的肌腱，使肢体功能最大限度地恢复。

3.不能进行初期修复的肌腱，要用丝线将肌腱断端固定在附近的肌肉上，防止短缩，为二期修复作好准备。

4.肌腱主要由纵行纤维构成，故缝合时断端易被缝线拉裂。因此设计肌腱缝合方式时，应考虑缝合处的张力不能过大，且缝合线不宜过多，否则易引起反应和增加粘连机会。

5.缝合肌腱时，两断端应对合严密，勿留空隙，以防愈合不佳，或愈合延迟；此外，缝合亦不可过紧，过紧则会使肌腱出现皱褶，影响其滑动。

6.缝合肌腱时，穿越肌腱的缝线不应过多过深，以免肌腱受到环行绞窄而发生坏死。

7.肌腱手术的全过程中，操作要轻柔，止血钳只能钳夹肌腱断端作为支持，而不能钳夹肌腱的其它部位，手术中，要注意保护腱旁膜、腱系膜和肌腱，并注意经常用生理盐水湿润或暂用附近的软组织覆盖，防止肌腱干燥。

8.肌腱缝合完成后，为防止粘连，应以其周围的软组织缝合覆盖。

9.采用不锈钢丝缝合时，不要使钢丝扭曲成结，而影响缝合和术后抽出。作为拔出线的钢丝，只套住“8”字缝合的钢丝，合成一股后，距缝合点近侧2cm处引出皮肤，以便日后抽出钢丝。

10.伤口在闭合前必须放松止血带，在直视下充分止血，而不能将部分的止血依靠术后用加压敷料来完成，目的是止血完善，减少粘连。另一方面，术后可早期进行功能锻炼。

11.术后应严密观察有无血肿和感染：对血肿应及时清除积血；对感染要充分引流并行抗炎治疗。

12.肌腱缝合术后，发生影响疗效的多是缝线断裂；缝合处坏死；缝合处粘连等。术中和术后均应注意预防。

13.肌腱缝合术后，若在固定期间患者突感肌腱缝合处松弛或肢端有失落感或拆石膏后，指或趾不能做屈伸活动时，均说明肌腱的缝合线有脱落现象，此时须再次手术。

1.肌腱缝合后，接合部有一定的抗张能力。

2.肌腱缝合部位要光滑，不留粗糙面。

3.缝合材料抗拉性能好，组织反应小。

4.缝合方法简便、实用，较少地干扰肌腱内血循环。

5.遵守无创伤操作，使用无创肌腱缝合针线，减少手术对肌腱的损伤。

（二）缝合方法选择

1.肌腱缝合方法很多，各有不同的优缺点。不管采用何种方法，应力求符合上述要求，争取最好的修复结果。

2.缝合伸指肌腱多采用“8”字缝合方法

3.屈肌腱鞘内缝合，早期应用“8”字缝合法较多，后来用kess1er，k1einert等缝合法。

4.采用“8”字缝合法，术后制动病例，肌腱的二期松解率49％，肌腱修复后优良率近一半。

5.采用Kess1er、Kleinert等方法缝合，术后在保护下早期功能练习的病例，其优良率为96％。

6.就目前国内外文献统计和临床实践，Kess1er、K1einert及津下法是较为实用的肌腱缝合法，特别是新鲜肌腱断裂缝合。具有抗张力强，肌腱缝接部位血循环干扰少，操作简便，术后可早期功能练习的优点。

肌腱固定技术

肌腱固定术系指将肌腱与骨固定，常用于肌腱转移及肌腱附着点撕脱的修复。

1.肌腱与骨面固定法：

先将预定附着点骨面皮质骨凿成粗糙面(以利与肌腱愈着)，并在粗糙面远侧横行钻一骨孔。然后在肌腱断端作一“８”字缝合，再将缝线两端交叉穿过横行骨孔，最后在骨面上打结。

2.返回式固定法：

适用于细长肌腱的固定。

骨面附着点及钻孔方法同前，然后将肌腱穿过骨孔，拉紧后再返回与其在骨外的部分缝合。

3.方孔内固定法：

先在预定附着点骨面开一方洞，其大小亦足以容纳肌腱末端，再以方洞远侧钻两小洞均与方洞沟通。将肌腱缝合后，缝线两端经方洞内分别从两个小洞穿出，拉紧缝线，使肌腱末端纳入方洞内，在骨外打结固定。

4.钢丝抽出固定法：

适用于肌腱与足跗骨、跟骨或指骨固定。

以肌腱固定于跗骨为例，先在跗骨上向足底方向钻一孔道，然后用肌腱钢丝抽出缝合法缝合肌腱，再用直针带着不锈钢丝穿过骨孔道并穿出足底皮肤，拉紧钢丝使肌腱末端纳入骨洞内，最后将钢丝穿过数层纱垫和纽扣洞，并打结固定。

如张力很大者，可将钢丝穿出石膏，将其固定在石膏外的纽扣上，以避免皮肤发生坏死。

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