导读
腰椎间盘突出症是腰椎疾病里最常见的一种疾患。具有病史长，复发率高的特点，严重影响了广大患者的生活质量。因此，制定一种安全、行之有效而又能减少患者治疗痛苦的治疗方法具有重要的临床价值。今天带您系统学习腰椎间盘突出症，从解剖到病理、从分型到临床表现、从诊断到治疗，带您全方位了解腰椎间盘突出症，愿为您的临床工作提供帮助。
一、腰间盘突出的历史沿革
1、定义
腰椎间盘突出症（Lumbar intervertebral disc herniation） 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。（五年制外科学）
2、腰椎间盘突出 ≠ 腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出 --- 影像学改变
腰椎间盘突出症 --- 存在与影像学改变相符的临床症状与体征
3、腰突的的历史演进
1934年，美国医生Mixter和Barr首先确定腰椎间盘突出症为产生“坐骨神经痛”的主要原因
“椎间盘朝代”
Mixter WJ, Barr JS. Rupture of intervertébral disc with involvement of spinal canal. NEJM. 1934,211:210-215
4、腰椎间盘的结构特点
纤维环：
1. 把髓核围在中央，防止突出；
2. 使上下软骨终板牢固连结；
3. 限制椎体过度旋转
髓核：
1. 吸收对脊柱的震荡；
2. 保持脊柱的弹性和稳定性。
二、腰椎病变的原理
1、腰椎退变的病理变化
2、腰椎间盘与神经根的关系
L3、L4神经根：皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触；
L5神经根：自L4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过L5椎体后上部绕椎弓根入L5/S1椎间孔；
S1神经根：发自L5/S1椎间盘的上缘或L5椎体下1/3水平，向下外走行越过L5/S1椎间盘的外1/3，绕L1椎弓根入椎孔
3、腰突的相关解剖及发病特点
以L4/5和L5/S1间隙发病率最高，约占90%-96%;人群20-50岁
一般情况下，L3/4突出压迫L4根，L4/5压迫L5根，L5/S1压迫S1根;
但如腰突部位在后侧中央，或纤维环完全破裂（即中央型突出），髓核碎片脱入椎管（即破裂型或游离型突出），可使神经根和马尾神经广泛受压。
4、腰椎间盘突出症的病因
一般认为腰突是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为其发病的重要原因。
日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐变为薄弱。
在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出。
纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的症状与体征。
5、病理机制
三、腰椎间盘突出的的分型
1、根据髓核突出的方向，分三型：
2、根据突出位置分型（第4版实用骨科学）
中央型
正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神经。突出较局限者，仅压迫马尾神经引起大小便功能障碍和鞍区感觉障碍。
旁中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧轻而另一侧较重。
旁侧型
髓核突出位于椎间盘后外侧，仅压迫该侧神经根引起根性放射性疼痛。多数为单侧突出，也有少数双侧突出。
旁侧型突出：根据突出的方向和部位分类
根肩型：髓核突出位于神经根的前外侧（肩部）。临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯，以减轻压迫。
根腋型：髓核突出位于神经根的前内侧（腋部）。临床表现为根性放射痛，脊柱多向患侧弯。
根前型：髓核突出位于神经根的前方。临床表现为根性放射痛严重，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。
极外侧型
少数（约3%）髓核突出位于椎间孔内或椎间孔外侧，压迫椎间孔内或已出椎间孔的脊神经引起一侧腿部症状。但受累的神经根比常见突出压迫的神经根高一节段。
3、根据髓核突出程度分型
四、腰椎间盘突出的的临床表现
1、腰痛及下肢放射痛
疼痛与腹压有关：咳嗽、打喷嚏、排便、用力等
疼痛与活动、体位、天气变化有明显关系：活动、劳累后加重，常被迫采取键侧卧位并屈髋屈膝
下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛
2、腰椎活动受限
3、跛行
因疼痛而出现的步态，不同于腰椎椎管狭窄出现的间歇性跛行
4、神经功能损害
括约肌及性功能障碍
中央型腰椎间盘突出、脱出，或游离型，可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征。小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。感觉减退或消失区广泛，常包括患侧臀部、大腿外侧、小腿和足部，鞍区感觉减退或消失。大小便功能障碍。男性患者可发生阳痿等性功能障碍。
神经系统表现
脊神经节段分布
五、腰椎间盘突出的的诊断
1、体格检查
直腿抬高试验：与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下放射痛为阳性，阳性率约87%。L1/2、L2/3椎间盘突出时不出现直腿抬高试验阳性。
直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验的同一高度，再将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如神经根放射痛更为加剧，即为阳性。
健腿抬高试验：当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为阳性。当椎间盘突出物位于神经根的内前方时（根腋型），即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。如椎间盘突出物位于神经根的外前方（根肩型），此试验为阴性。
仰卧挺腹试验：其机制为脑脊液和椎管内压力增高，加重了对神经根的压迫，因而出现放射性下肢痛。
股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在L2/3和L3/4椎间盘突出症可为阳性，L4/5和L5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。
2、诊断标准（1980）
腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；
皮区感觉异常；
直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性；
具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；
与临床表现相符的影像学特征。
McCulloch JA. Chemonucleolysis: experience with 2000 cases. Clin Orthop Relat Res. 1980, (146):128-135.
3、特殊类型腰突: 高位腰椎间盘突出症
系指L3/4及以上的腰椎间盘突出，约占3%
与下腰椎相比，上腰椎椎间盘和椎体较小，硬膜外间隙小，椎管也较小，但硬膜内神经组织较多，神经根较短且横行
常合并腰椎管狭窄，常致受累的神经组织多，程度重，症状和体征广泛和严重
定位体征较少，股神经牵拉试验和膝反射改变多明显
六、腰椎间盘突出的治疗
1、保守治疗
卧床、腰背肌锻炼、支具限制弯腰
药物：止痛、脱水、抗炎、营养神经、膏药
针灸
理疗
推拿按摩
小针刀松解术
神经根阻滞（封闭）
……….
2、手术治疗
微创手术
化学髓核溶解疗法（1963年）
经皮椎间盘切除术（1975年）
经皮臭氧髓核溶解术
经皮激光椎间盘切除术（1986年）
显微内窥镜下椎间盘切除术（1986、1994年）
人工髓核置换及椎间盘置换术（1998年）
经皮射频髓核成形术
椎间盘镜、椎间孔镜
……….
1、显微椎间盘切除手术
MRI
手术切除后3个月——症状明显改善
椎间孔镜
2、微创融合手术
微创TLIF（经椎间孔椎体间融合术）
经皮内固定系统
透视辅助
导航辅助
MED下的椎间盘摘除/减压
MED下的cage植入
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