针刀与体表投影解剖
体表投影是表面解剖学的一部分。我们之所 以单独提出来，目的在于引起对体表投影解剖学 的重视，掌握它并应用于针刀闭合型手术的操作 之中，避免对重要神经、血管及器官的误伤，使针 刀操作更具科学性和安全性。
解剖学学者与临床学家对重要神经、血管、 器官的投影做了许多研究，由于人体的高矮胖瘦 各不一样，各学者的参照点的不同，可以划出各 不相同的投影线，其结果自然是大同小异。有的 很复杂,难于记忆;有的参照点不易寻得而使临 床应用受到限制。客观地说,应该取其参照点清 楚易寻、摸得着、看得见、又易于记忆，更比较符 合临床实际者为佳。因为是投影，就很难达到无 一点个体差，所以在应用这些投影于临床时,就 要对个体差有所估计，不仅要划线，更要用望、触、量、划等方法相互印证。
比如:肺尖(胸膜顶）投影:从胸锁关节处到锁骨中内1/3交界点向锁骨上窝划一高为 20~30mm的弧线所包围的范围即为肺尖。但我们 在临床上不应当仅了解到此为止，还应当了解， 在几种特殊情况下对胸膜顶高度的影响。如在病 人怕痛而憋气时，或在咳嗽、肺气肿等情况下，胸 膜顶的范围就要比正常时升高和扩大。所以，要 避免在正常胸膜顶范围,并扩大一些范围之内做 穿刺或针刀操作，就可以避免气胸的发生。有人 问，若是锁骨上窝胸膜顶处疼痛怎样做针刀闭合 型手术治疗？用哪种方法治疗,医生和病人都有 选择权，但绝不可用针刀在此处治疗！
再如梨状肌下孔的投影（图1-4-08 )有多种 表示方法,大同小异，都有根据。我们熟悉哪个方 法就用哪个;绝不是仅以投影点为准,而是要在 投影点周围寻找到坐骨神经最明显的压痛和串麻感等体征的点才是针刀的手术定点。只有这样 运用体表投影解剖才是正确的方法。右图箭头所
示为梨状肌上、下孔的位置。
关于投影解剖的运用问题关键在于将参照点（特别是体表标志的骨点）找准。否则，投 影线的准确性就无从谈起。只要经常在临床实 践中反复触摸体表标志物，又反复划线应用， 是完全可以做到准确无误的。
体表投影解剖的应用，对于针刀操作来说是十分重要的。各神经卡压综合征的诊断 和治疗点的设计，必须应用该神经的投影线 寻找到卡压点，并设计出安全、有效的针刀人路。同时，在做针刀闭合型手术治疗时， 要时时想着在治疗点的周围有哪些大血管、 神经千经过，那些部位是安全的，那些部位是 不可以切割的。
针刀与标志解剖
【标志解剖的概念】
标志解剖也是人体表面解剖学的组成部分， 它包括划线标志、皮纹标志、肌性标志、骨性标志等内容。其中:骨性标志又可分为浅部骨点标志 和深部骨性标志。
一位专家说,在体表可扪的骨性标志常是在 诊疗实践中推测内部器官结构大小、位置的“路 标”就像道路的指示标牌一样,必须按其路标行 走，否则就会犯“路线”错误。方向不对，岂能到达目的地。因此,这些标志,包括肌性标志,皮纹 标志及划线标志在内，都应该在骨架上，尸体标 本上和在活体上逐一辩认清楚，牢牢记在心中， 并且反复应用，发挥它的“路标”作用。标志解剖 对针刀操作的指导意义是可想而知的。
【标线标志】
在描述人体各部体表与内部结构的位置、大小,以及划分形态、功能不同的区域时,常以体表的标线作为标志' 举例如下：
颈前部称固有颈部，一般称颈部，颈后部称项部。颈前、后部是以斜方肌前缘和深部的颈椎 横突的冠状面为界，上至枕骨上项线和枕外隆 突，下界为胸骨颈静脉切迹、锁骨上面、锁骨肩峰 端到第七颈椎棘突的连线。在颈区（前部）又以 胸锁乳突肌前后缘为界分为颈前三角区、胸锁乳突肌区及颈后三角区（颈外侧区）。在颈前三角 区中由上至下包括下领下三角，颏下三角（一 半）、颈动脉三角和肌三角。在颈后三角中包括枕 三角和锁骨上三角（锁骨上窝）。然而，在项部 (颈后部），则只有深面的枕下三角。
为什么颈部前、后区中,分区如此不同？颈前 区十分复杂，颈后（项）区又很简单呢？这是由该 部组织器官的复杂程度决定的。颈前区血管、神 经、肌肉等组织复杂,而项部相对则简单。
在胸部、背部、腹部、臀部及四肢均有相应 的人为标线分区（图1-4-09-10)。一则体现内部 器官相对的体表投影位置，二则可做体检时的记 录标志。对于针刀闭合型手术来说，这些标志也 是十分有意义的。对于皮肤相对应的器官不仅要有所了解，更要注意不要损伤它们。
1、这些标志是以大多数人来做标准的，对于 不同体型的人来说也会有个体差，临床上应给予 充分注意。
【皮纹沟凹标志】
皮肤的沟纹是由诸多原因形成的。皮纹与关 节等组织有着特殊的关系,绝大部分皮纹是关节 活动处，所以形成了特有的标志皮纹。这些皮 纹一般是恒定不变的。如肘横纹、腕横纹、掌 横纹、指横纹，各关节屈面的皮纹等均属此类。
有些皮纹是由皮下脂肪多少的分界而形成的. 如腹股沟就是如此。在腹股沟韧带的浅面，皮 下组织的脂肪明显少于与它相邻的腹部的脂肪 厚度。还有一点值得提出的是，有些部位本无 皮纹，但在某种特殊体位时便出现了皮纹或皱 褶。如项部，当后仰时,常在C4-5，C5-6部位出现 横行皮纹,这说明在颈椎的运动中，此处是最活 跃的部位,也是受力最大的部位’往往在此部位 出现项韧带的钙化灶。
再有，形成皮肤沟纹的原因是相邻肌肉的 界限。如臀沟，上为臀大肌,肌纤维几乎是横行 的，而股后部肌肉则是纵行的，一横一纵前后相 邻则形成了臀沟。同时,臀沟下又有坐骨神经通 过’所以臀沟也是坐骨神经可能被卡压的部位。臀沟的升降也有病理诊断意义。
有人对皮纹的理解错误，也会造成治疗的失败。一位医生治疗屈指肌狭窄性腱鞘炎，依照 某讲义将治疗点定在近侧指横纹上，结果未能 将腱鞘炎治愈。其原因很明显，近端指横纹是指 蹼的横纹,不是掌指关节的横纹。而屈指肌狭窄 性腱鞘炎最易发生在屈指肌腱鞘的起始端。此 起始端不是在指近端横纹，而是在掌远横纹附 近处（常可扪及硬结性压痛点）。
有的皮纹可以指示某些组织的投影关系， 使外科手术的切口不伤及重要组织,，如掌侧指 横纹的侧面端点之间的连线就是手术时的切口 线，因为这里没有指的重要神经、血管。指间关 节的针刀人路点也选择在这里，它也不会伤及 指固有神经、血管（图1-4-11)。这样的定点，就 把针刀操作引人到解剖的科学里来,便脱离了那 种“阿是”的初级、盲目状态。
体表尚有许多沟凹，这也是极好的体表标 志，有些是非常重要的，常用的，所以也必须认识 和掌握它。如项部有枕下凹、枕大凹（位于第二颈 椎棘突与颞骨乳突尖连线中点处,斜方肌外侧与 乳突之间的凹窝内，有枕大神经通过）。背部有脊 柱沟、腰肋角、脊肋角。髂后上棘处胖人是皮肤凹 陷,瘦人则是小突起。还有骶裂孔的凹窝。上肢有尺骨鹰咀与肱骨内、外髁之间的凹窝、鼻烟窝和 腕背桡凹.下肢有膝眼等。
【肌性标志】
肌性标志在体表是很明显的,尤其是那些身 体健壮,肌肉发达的人更是鲜明可见。
全身体表的肌多可做为标志。如颈部的胸锁 乳突肌、斜方肌、斜角肌;胸部的胸大肌、前锯肌；f?部的背阔肌、竖脊肌。在腋部胸大肌形成腋前 裝,背阔肌形成腋后襞；腹部的腹直肌、腹外斜 肌;上肢的三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌、 旋前园肌;下肢的缝匠肌、股四头肌、胭绳肌、小 腿头肌、胫前肌等等。
这些肌性标志，具有多种意义:第一、认识肌 的名称.，人体的肌并未标出名称，只有了解它的 位置.形态才能辩认出来。第二、可以了解它的起 止点.这些位置是软组织损伤的重要部位,是针 刀定点所必须掌握的^第三、还可以了解肌与周 闱的关系。肌间的损伤也是软组织损伤的重要组 成部分。第四、通过肌的运动可以了解肌功能。如 大面积粘连,关节的运动会受到很大限制，甚至 强直,如伸膝装置的粘连便是如此。
这些肌性标志对于针刀操作者来说，有利于 病变部位的判定，如肌痉挛、肌萎缩、肌内的结 节、条索、压痛点,为诊断提供了客观的依据。不 仅如此,还有利于确定病变部位与周围及深部的 关系_所以肌性标志是必须掌握的解剖学知识。
【浅部骨点标志】
骨点标志即骨性标志。所谓浅部骨性标志 点,是指在皮肤可以看见的突出的骨性标志或者 深压就可以清楚触摸到的骨性标志。这些标志往往成点状突起，故称骨点。因为骨点标志是恒定的，在临床诊疗中，尤其对针刀的定点具有 重大的指导意义。
在枕部的骨点有枕外隆突、颞骨乳突、上项线等。
在颈部的骨点有舌骨、甲状软骨、环状软 骨等。
在项部的骨点有第二颈椎棘突、第七颈椎 棘突（隆椎）、第一颈椎横突、c 2~c6颈椎棘突等。
在胸、腰椎的骨点有胸椎棘突、腰椎棘突等。
在胸廓上的骨点有颈静脉切迹、胸锁关节、 胸骨角、剑突，以及锁骨、肋骨和肋软骨等。
在背部的骨点有肩胛骨内上角、肩胛冈、肩 胛骨内侧缘、肩胛骨外侧缘、12肋。
在肩部的骨点有肩锁关节、肩峰、喙突、肱骨 大结节、肱骨小结节、结节间沟等。
在上肢的骨点有三角肌粗隆、肱骨内上髁、 肱骨外上髁、尺骨鹰咀、桡骨小头、尺骨茎突、 桡骨茎突、腕背结节（Lister结节），舟骨结节， 大多角骨结节，豌豆骨、勾骨钩、拇指掌指关 节籽骨等。
在腹股沟部的骨点有耻骨结节、耻骨弓、耻 骨上支、耻骨下支、髂前上棘、髂前下棘等。
在腰臀部的骨点有髂嵴、髂后上棘、髂后下 棘、盤结节、骶中嵴、尾骨尖、坐骨结节等。
在下肢的骨点有股骨大转子外侧突出部、大 转子尖、转子间嵴、小转子、收肌结节、股骨内上 髁、股骨外上髁、館骨、髌骨下极、髌骨两侧缘、胫 骨内外上髁、腓骨头、腓骨颈、胫骨嵴、内踝、外 踝、距骨头、距骨颈、距骨内侧面（中立位时）、跟 结节、跟骨载距突（内踝下）跟骨滑车突（外踩 下）舟骨粗隆、第一跖骨头、第五妬骨粗隆等，
举出这些浅部骨点标志,仍然不全。这些骨 点本身可能有病变，而绝大部分是以这些骨点标 志做依据来推算，寻找并确定针刀的治疗点。所 以这些骨点是必须掌握的。只有掌握了这些骨 点，并加以灵活运用，才能把闭合性手术的针刀 入路点定得准确。
【深部骨性标志】
深部骨性标志是指在身体内部较深,又在体 腔之外的骨性标志。这些标志性骨点一般用手不 易触摸到或者扪不清楚。但它们的存在是恒定 的,有规律的。在针刀的操作中，就是依靠这些骨 性标志来判定刀锋到达体内深部位置及应继续 操作的方向和部位。因此,深部骨性标志对于针 刀操作来说就是茫茫大海中的灯塔,或是高速飞 行的航标灯。只有按照这个标志行进’才是正确 的，安全的,才能到达最终目的地。所以深部骨性 标志的意义是重大的。
深部骨性标志有很多,可举出一些供参考。
在上肢有：肩峰上下骨面、锁骨上下缘骨面、 鹰咀两侧骨缘、桡骨小头骨面、腕舟骨、大多角 骨、豌豆骨、钩骨钩近中和远中骨缘等。
在脊柱有：枕骨大孔后下缘、颈胸腰椎的棘 突上下缘、横突背面和它的上下缘及尖端、关节 突后面与关节隙及内外缘、骶骨的后上缘、髂骨 嵴内外唇、髂骨翼内外侧面。骶髂关节隙、椎间管 内外口关节突骨缘等。
在腹部：耻骨水平支下骨缘、耻骨下支前面 骨面、耻骨联合上缘及前面等。
下肢有:股骨头前面、股骨颈前、外、后骨面、 股骨干骨面、髌骨内侧面、胫骨平台骨面、踝穴的 胫腓骨内侧面、跗骨窦内跟距骨沟的骨面等。
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