椎间盘源性腰痛是一非神经根性疼痛综合征。无脊柱畸形和不稳，它由椎间盘自身结构病变所引起。首先由Crock描述，其主要病理学特点是纤维环的撕裂，是慢性下腰痛的最多见类型，约占40～70％。

椎间盘源性腰痛常继发于明显的创伤，大部分病人主诉下腰正中的深部疼痛，不因休息而减轻，并在几个月内逐渐加重。疼痛因活动而加重．包括弯腰、抬举重物、轴向压力增加和屈伸运动等。病人常描述臀部和下肢的沉重感和绞痛，麻木和感觉丧失少见。病人通常无腰椎或棘旁肌的压痛，有时可见腰肌紧张、屈伸、旋转和侧弯时常引起腰痛，活动常受限。神经根紧张试验阴性，运动、感觉和反射一般无异常.

椎间盘源性腰痛病人的X线表现正常，没有椎间隙变窄，也没有终板硬化或骨赘形成。小关节保持正常关节软骨面，没有骨赘。腰椎CT显示正常，没有腰椎间盘突出，有时轻微膨出，但对椎间盘源性腰痛诊断没有参考价值. MRI在诊断椎间盘源性腰痛方面起重要作用但不是决定性作用。如果病人持续腰痛，X线片正常，则MRI可作为筛选工具。如果病人MRI正常且没有纤维环撕裂的征象，则95％可排除椎间盘源性腰痛。在老年病人，MRI在筛选椎间盘源性腰痛方面的作用要小得多。若是年轻病人，有明确的外伤史，持续下腰痛，MRI上显示单个椎间盘信号强度下降，此时根据MRI可判断此病人为椎间盘源性腰痛。椎间盘造影术是椎间盘源性腰痛最重要的诊断方法，称为金标准。

椎间盘造影必须包括四个要素：①椎间盘形态改变：病变椎间隙外层纤维环有造影剂溢出。②椎间盘内压力或可注射的液体量，正常椎间盘能容纳1．5～2．5ml的造影剂，大于3ml时为异常。③注射时复制出的主观感觉的疼痛(pain provocation)，产生与病变椎间隙一致的疼痛，疼痛必须是与注射一致的记忆痛，即诱发与平时一致或类似的疼痛，对于诱发疼痛的判定是该技术中较为复杂的方面，有时会受到操作者经验和主观感觉的影响。诱发疼痛分为3种情况：典型疼痛、不典型疼痛、无痛，只有典型疼痛的出现才具有诊断价值。它不仅是诊断腰椎间盘源性腰痛的主要指标，亦是作为症状严重非手术治疗超过半年无效施行手术治疗的标准。④相邻椎间盘注射时没有主观疼痛。以上四个方面缺一不可。如果造影方法正确，对于椎间盘源性腰痛的诊断具有很高的特异性和敏感性。但也强调造影的阳性结果也必须结合临床症状和其他影像学表现来作出临床诊断。

治疗方法

椎间盘源性腰痛的治疗方面没有肯定的结论，非手术治疗包括卧床休息、牵引、按摩、围腰制动、药物治疗。

文献报道约50％患者5年后症状逐渐缓解，如果症状反复发作，持续一年以上，椎间盘造影阳性，保守治疗无效，可考虑行手术治疗。

常规的手术治疗方法是椎间盘切除，后外侧横突间植骨融合和椎间cage融合。学者们普遍认为，椎体间融合术(interbody fusion)的疗效较为肯定，因为它既清除了致痛的病变间盘，又重建了局部的稳定性。但融合术毕竟以牺牲椎间盘的生理结构和功能为代价：在传统椎间或椎板植骨融合后手术相邻脊柱功能单位(Fsu)出现运动代偿增加，导致该部位的应力增加。手术相邻节段出现各种病理情况如关节突关节的增生性关节炎、椎管狭窄和椎间盘退变等。另外，手术创伤较大及治疗费用昂贵也都是融合手术的弊端。

假体置换术：包括人工椎间盘置换(artificial disc replacement，ADR)和髓核置换术(ptogthetic discnu cleus，PDN)。椎间盘源性腰痛是假体置换的最佳适应证。它是利用人工假体恢复椎间隙的高度和病变椎间盘的生物力学结构和负载能力，以达到节段性稳定和节段性运动，恢复腰椎自然负重及运动功能，减轻负荷，解除疼痛等症状；不增加相邻阶段的应力载荷；彻底清除椎间盘组织，消除了炎症性刺激和自身免疫性反应，是治疗椎间盘疾病的理想方法技术。

微创技术，如化学髓核溶解、小通道下椎间盘切割和抽吸、激光和射频消融技术等，收到了较好的疗效，但也并发椎间隙感染，椎间盘摘除不彻底容易复发，以及椎间盘摘除后椎间塌陷引起应力转移造成后方关节增生、椎管狭窄、椎间不稳甚至滑脱的问题。

保留椎间盘的微创技术：具有代表性的方法包括椎间盘内热疗法和髓核成形术。

经皮穿刺纤维环电凝术(intra disealel ectrothermal therapy，IDET)是近年来新兴的损伤较小的侵入性治疗方法。IDET的作用组织为纤维环，即通过产热导索对病变的纤维环进行加热，收缩胶原纤维、灼烧肉芽组织、凝固入侵的神经末梢，进而稳固纤维环并减轻患者的疼痛；IDET的特点是温度可控性和近距离加热，对周围正常组织伤害较小等。 Saalja等在第13届北美脊柱年会上报道了这种方法，并提出了体内治疗有效的温度调控范围。他们发现IDET对腰痛的缓解程度相当或超过椎体融合术，而功能恢复优于椎体融合术。并首次证明IDET可完全缓解椎间盘源性疼痛。

髓核成形术是出现更晚的一项技术，利用射频能量去除少量髓核组织，并在髓核内部形成孔道，最终使椎间盘内的压力减低。其作用组织为髓核，与IDET相比具有以下优点：①工作温度较低，对周围结构的热损伤小；②消融刀头只限制在髓核的范围内，安全性较好；③操作技术更易掌握，手术时间较短。

也有学者推荐小切口技术经前路腹膜后途径进行人工髓核置换术，如顽固性腰痛保守治疗无效且无骨质疏松、椎间隙塌陷、椎管狭窄、椎间不稳和峡部裂等症状、关节运动功能正常的病人较为适合进行人工髓核置换术。总之，对于椎间盘源性腰痛的治疗关键在于正确认识和诊断此症，虽然治疗方法较多，但必须严格掌握各种疗法的适应证。

编辑：一刀

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